Intravenous Tenecteplase before Thrombectomy in Stroke

Z. Qiu, F. Li, H. Sang, G. Yuan, D. Xie, K. Zhou, M. Li, Z. Meng, Z. Kong, Z. Ruan, C. Li, G. Yang, J. Wu, C. Long, B. Yang, H. Hu, Y. Li, J. Luo, Z. Shi, X. Huang, S. Jiang, T. Yi, G. Zeng, J. Liu, X. Luo, S. Liu, M. Chang, Youlin Wu, Y. Tang, Z. Tian, Z. Yan, H. Zhao, Y. Peng, H. Dai, P. Zhou, H. Li, W. Liu, D. Song, B. Lei, Z. Xia, X. Tan, M. Zhao, X. Feng, L. Cai, Q. Li, Yuelu Wu, B. Jiang, Y. Tian, L. Li, L. Jiang, X. Long, F. You, J. Tao, J. Zhou, D. Wu, C. Zheng, C. Yin, D. Wang, M. Lu, G.W. Albers, R.G. Nogueira, B.C.V. Campbell, T.N. Nguyen, J.L. Saver, W. Zi, and Q. Yang, for the BRIDGE-TNK Trial Investigators

N Engl J Med. 2025 May 21. DOI: 10.1056/NEJMoa2503867

배경

큰 혈관 폐색에 의한 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 혈관내 혈전제거술(EVT) 전 정맥 내 tenecteplase 투여의 안정성과 효과는 확립되어 있지 않다.

방법

중국에서 실시된 이 오픈라벨 임상시험은, 대혈관 폐색에 의한 급성 허혈성 뇌졸중 환자 중 증상 발현 4.5시간 이내에 내원하고 혈전용해술 적응이 되는 환자를 대상으로, 정맥 내 tenecteplase 투여 후 EVT 시행군과 EVT 단독 시행군으로 무작위 배정하였습니다. 1차 평가변수는 90일째 modified Rankin Scale(mRS) 점수 0~2점(기능적 독립, mRS 점수가 높을수록 중증 장애를 의미함) 달성률 이었습니다. 2차 평가지표로는 혈전제거술 전후 성공적 재관류율을 평가하였고, 안전성 평가지표로는 48시간 이내 증상성 두개내 출혈 및 90일 사망률을 평가하였습니다.

결과

총 278명이 테넥테플라제-혈전제거술군, 272명이 혈전제거술 단독군에 무작위 배정되었습니다. 90일 기능적 독립(mRS 0–2) 달성률은 tenecteplase+EVT군에서 52.9%(147명), EVT alone군에서 44.1%(120명)로, 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이(unadjusted risk ratio, 1.20; 95% CI, 1.01–1.43; P=0.04)가 있었습니다. 혈전제거술 전 성공적 재관류는 tenecteplase+EVT군 6.1%, EVT 단독군 1.1%에서 나타났고, 혈전제거술 후 성공적 재관류는 각각 91.4%와 94.1%였습니다. 48시간 이내 증상성 두개내 출혈은 tenecteplase+EVT군 8.5%, EVT 단독군 6.7%에서 발생했으며, 90일 사망률은 각각 22.3%와 19.9%였습니다.

결론

증상 발생 4.5시간 이내 내원한 큰 혈관 폐색에 의한 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서, 정맥 내 tenecteplase 와 EVT를 병행한 경우 EVT 단독에 비해 90일 기능적 독립 달성률이 더 높았습니다.

논평

Tenecteplase는 유전적으로 변형된 조직형 플라스미노겐 활성제(tPA)로서, 기존의 alteplase에 비해 더 높은 fibrin 특이성, 긴 반감기, 단일 bolus 투여가 가능한 약리학적 장점을 가진다. 이전 EXTEND-IA TNK 연구에서는 EVT 전 tenecteplase 투여가 조기 재관류율을 증가시키고 90일 기능적 예후를 향상시키는 것으로 보고되었다. 그러나 최근의 target trial emulation 분석에서는 tenecteplase와 EVT 병합 치료가 EVT 단독 치료에 비해 기능적 독립률을 유의하게 향상시키지는 못하였다. 이처럼 기존 연구들은 제한점과 불확실성을 내포하고 있었으며, 보다 높은 근거 수준의 연구가 요구되었다.

이번 BRIDGE-TNK 연구는 tenecteplase bridging 전략과 EVT 단독 치료를 직접 비교한 최초의 대규모 무작위 비교 임상시험이다. 본 연구에서 tenecteplase bridging은 90일 기능적 독립률을 유의하게 향상시켰다. 특히, EVT 시행 전에 이미 6.1%의 환자에서 자발적 성공적 재관류(mTICI 2b–3)가 관찰되었는데, 이는 EVT 단독군의 1.1%에 비해 높은 수치였다. 이러한 결과는 tenecteplase bridging이 시술 효율성을 높이고, 단일 bolus 투여 방식으로 시술 workflow 단순화에도 기여할 수 있음을 시사한다. 안정성 측면에서도 증상성 두개내 출혈 및 90일 사망률은 두 군 간 유사하였다.

다만 본 연구는 open-label 디자인으로 수행되었고, 이차 평가 변수에서는 일관된 유의성을 보이지 않아 임상적 의의가 다소 제한될 수 있다. 또한, 병원 간 이송이 필요한 환자군이 제외되어 실제 임상 현장에서의 일반화에는 한계가 있다.

그럼에도 불구하고, BRIDGE-TNK 연구는 tenecteplase bridging 전략이 EVT 단독에 비해 90일 기능적 예후를 개선할 수 있음을 입증한 첫 대규모 RCT라는 점에서 중요한 의의를 가진다.