• JAMA Neurol. 2018 (Jan)
• Lancet Neurol. 2019 (Jan)

Association of Reperfusion With Brain Edema in Patients With Acute Ischemic Stroke: A Secondary Analysis of the MR CLEAN Trial

WT Kimberly, BG Dutra, AMM Boers et al.: JAMA Neurol. 2018(Jan) 75(4):453-461

배경

동맥 내 혈전제거술 이 후 발생하는 Reperfusion injury와 부종은 혈전제거술의 이득을 감소 시킬 수 있다. 하지만 재관류와 뇌부종과의 관계는 연구들 마다 이견이 있고, 정확히 아려진 바가 없다. 본 연구에서는 재관류와 뇌부종 사이의 상관관계와 특히 늦은 재관류나 낮은 ASPECT score를 가진 환자에서 발생하는 뇌부종이 예후에 미치는 영향도 알아보고자 하였다.

방법

Netherlands에서 시행된 앞순환 영역 뇌경색 환자에서 고식적 치료와 동맥 내 치료를 비교한 전향적 무작위 다기관 임상연구인 MR CLEAN의 사후 분석연구로 이루어졌다. 2010년 12월부터 2014년 6월 사이 포함된 502명의 환자 중 2명은 참여를 거부하였고, 추적영상이 없거나, 뇌실질 내 출혈이 있는 경우 연구에서 제외되어 462명의 환자가 이 연구에 포함되었다. 환자의 모든 이용할 수 있는 추적 영상들을 후향적으로 midline shift(MLS)를 측정해 뇌부종 여부를 평가하였다. MLS는 “있다/없다”의 범주형 변수와 MLS 크기의 연속형 변수로 표시를 하였다. 재관류상태는 동맥 내 치료 군에서 modified TICI 점수로 평가를 하였고, 양군 모두에서 modified arterial occlusive lesion score를 이용해 재개통 상태를 평가하였다. 기능적 예후는 3개월 째 mRS score를 사용하였다. 연구자들은 재관류, 재개통과 MLS사이의 연관성, MLS와 예후와의 연간성을 분석하였고, 중재분석(mediation analyses)를 통해 MLS가 재관류, 재개통, 재관류에 걸린 시간과 예후 사이의 관계에 영향을 주는지 분석하였다.

결과

결과적으로 성공적인 재관류와 재개통 모두MLS를 가질 위험을 낮추는 것으로 나타났다. (adjusted common odds ratio, 0.25; 95% CI, 0.12-0.53;P<.001 and adjusted common odds ratio, 0.34; 95% CI, 0.21-0.55; P>.001, respectively) MLS는 재관류나 재개통이 안된 환자들에서 불량한 기능적예후와 부분적으로 연관되었다. (MLS changes the logistic regression coefficients by 30.3% and 12.6%, respectively) MLS는 늦은 재관류나 낮은 ASPECT 점수를 가진 환자 에서도 3개월 째 불량한 예후와 부분적으로 연관되었다. (MLS changes in the regression coefficient of 33.3% and 64.2%, respectively)

결론

성공적인 재관류와 재개통은 MLS의 감소와 연관되었다. 본 연구에서는 동맥 내 혈전제거술을 통한 재관류가 뇌경색의 위험이 있는 허혈 뇌 조직을 구할 수 있을 뿐만 아니라 뇌부종과 연관해 추가적인 이득이 있음을 증명하였다.

논평

MR CLEAN의 사후분석을 통해 성공적인 재관류가MLS로 측정한 뇌 부종의 위험을 73% 감소 시키는 것으로 나타났다. 이러한 뇌부종의 감소는 3개월 째 좋은 기능적예후와 부분적으로 연관되었다. MR CLEAN은 대상 환자 선택 시 영상에 대한 배제기준 없이 NIHSS 2점 이상의 증상 발생으로부터 6시간 내 동맥 내 치료가 가능한 전방순환영역의 큰 혈관 폐색을 환자를 대상으로 하여 실제 임상에서 경험할 수 있는 환자들과 매우 유사한 환자특성을 가지고 있다. 이러한 환자들에서 재관류, 재개통에 따른 추가적인 뇌손상 및 뇌부종의 위험 보다는 뇌부종에 발생 감소에 추가적인 이득이 있음을 보여줌으로써 동맥 내 치료를 통한 이른 재관류의 중요성을 다시 한번 보여준 의미있는 연구결과로 생각된다.