• JAMA Neurol. 2018 (Jan)
• Lancet Neurol. 2019 (Jan)

Penumbra imaging and functional outcome in patients with anterior circulation ischaemic stroke treated with endovascular thrombectomy versus medical therapy: a meta-analysis of individual patient-level data

BCV Campbell, CBLM Majoie, GW Albers et al.: Lancet Neurol. 2019(Jan) 18:46-55

배경

CT perfusion (CTP)와 diffusion, perfusion MR은 동맥 내 혈전제거술의 대상을 선택하는데 도움을 주고, 늦은 시간에 내원한 환자들에서 혈전제거술 선택의 중요한 기준이 된다. 하지만 영상 분석을 통한 허혈중심과 허혈반음영의 크기가 뇌졸중 후 3개월 째 기능적 예후와 직접적인 관련이 있는지, 동맥 내 혈전제거술의 치료 효과에 영향을 주는지는 명확하지 않다.

방법

2010년 1월부터 2017년 5월까지 PubMed에 개재된 전방순환의 허혈성 뇌졸중 환자에서 동맥 내 혈전제거술과 표준 약물치료를 비교한 모든 무작위 대조군 연구로부터 얻은 환자 수준의 자료를 이용해 체계적 고찰 및 메타분석을 시행하였다. 허혈중심의 크기는 CTP에서는 relative cerebral blood flow가 건측에 비해 30% 미만으로 떨어진 경우로 정의하였고, MRI에서는 apparent diffusion coefficient(ADC)가 620 μm2/s보다 낮은 경우로 정의하였다. 혈관반음영의 크기는 Tmax 6초 초과로 정의하였고, mismatch volume은 혈관 반음영의 크기에서 허혈중심의 크기를 뺀 결과로 정의하였다. 3개월 기능적 예후(mRS)를 결과 변수로 두고 허혈중심 및 허혈반음영의 크기를 포함한 변수들을 포함해 다변량 회귀분석과 서수회귀분석(ordinal logistic regression)을 시행하였다.

결과

7개의 연구에서 1764명의 환자가 메타분석에 포함되었다. CTP는 591명(34%)의 환자에서 평가가 가능했고, diffusion MRI는 309명 (18%)의 환자에서 평가할 수 있었다. 3개월 후 기능적 독립은 허혈중심 크기를 보정한 후에도, CTP를 촬영한 환자에서 diffusion MR을 촬영한 환자보다 안 좋은 예후를 보여주었다. (OR 0.47 [95% CI 0.30-0.72], p=0.0007) 하지만 영상을 구분하여 평가하였을 때, CTP와 diffusion MRI로 측정한 허혈중심의 크기 모두 10mL 증가할수록 3개월 독립적 기능회복의 가능성은 유의하게 감소하는 것으로 나타났다. 반면 혈전제거술의 치료 효과와 유의한 상호작용은 나타나지 않았다. (CTP OR 0.77 [0.69-0.86] per 10 mL, Pinteraction=0.29; diffusion MR OR 0.87 [0.81-0.94] per 10mL, Pinteraction=0.94) perfusion MR은 적은 수의 환자에서만 시행이 되었기 때문에 CTP그룹에서만 mismatch volume을 평가하여 분석한 결과 3개월 후 기능적 독립 및 기능적 호전과 의미있는 상관관계를 보여주지 못했다. 50% 이상 동맥 내 재관류가 된 186명의 환자에서 기능적 호전과 연관된 독립적 인자는 환자의 나이와 허혈중심의 크기, 영상으로부터 재관류까지 시간으로 조사되었다.

결론

허혈중심의 크기가 10mL 증가할 때마다 3개월 독립적 기능의 회복의 Odds는 20-30% 감소하였다. 하지만 허혈중심의 크기가 크다고 해서 표준 약물치료 군과 비교해 동맥 내 혈전제거술의 임상적 효과를 막지는 못 했다. 허혈중심의 크기와 환자의 나이, 영상으로부터 재개통에 걸린 시간이 동맥 내 혈전제거술 후 좋은 예후를 예측하는 독립적 인자로 조사되었다.

논평

증상 발생으로부터 6시간 이 후 내원하는 환자에서, 또한 6시간 이내 내원한 환자에서도 동맥 내 혈전제거술의 대상이 되는 환자를 선택하는데 CTP나 diffusion, perfusion MR의 역할이 중요해 지고 있다. 하지만 본 연구를 통해 환자의 예후를 예측하는데, 허혈반음영의 크기보다 허혈중심의 크기가 중요하다는 것을 확인하였다. 따라서 동맥 내 혈전제거술의 대상을 선정하는데 있어 전방순환계의 큰 동맥 폐색(large vessel occlusion)의 유무와 작은 허혈중심의 크기(low ischemic core volume)가 대상 환자의 선택에 가장 중요한 요소라는 사실을 확인하였다. 반면 분석에 포함된 대상 내에서는 허혈중심의 크기가 더 크더라도 동맥 내 혈전제거술의 이득을 감소시키지 않았다. 이 연구에서 CTP와 비교해 MR을 이용해 허혈중심의 크기를 평가한 환자에서 예후가 더 좋은 것으로 조사되었다. 하지만 각 영상에서 허혈중심의 크기 증가에 따른 예후에 대한 영향은 비슷한 결과를 보여주었다. 이러한 차이를 보였던 정확한 이유는 알 수 없다. 저자들은 CTP와 비교해 diffusion MRI를 통한 허혈중심 크기기 과대평가 되었을 가능성과 diffusion MR을 촬영한 환자의 자료가 대부분 단일 연구로부터 나왔기 때문에 Trial specific effect가 함께 작용하였을 가능성이 제시하였다. 적어도 이 연구에서 영상 종류에 따른 예후 정확도의 차이에 대해 어떠한 증거도 발견되지 않았다. 따라서 각각의 영상이 가지는 장점들을 고려할 때 동맥 내 혈전제거술의 대상을 선택할 때 어떤 영상을 기준으로 하는 것이 더 낫다는 결론을 내리기는 어렵다고 생각된다.