2017년 7월 1일 보건복지부의 행정해석에 따라 발표된 신설 고시 (아래 고시내용 2번)에 따라 기존에 70%를 추가로 청구하던 동일 치료의 동시 시술 수가가 50%로 하향 되었습니다. 다만 서로 다른 치료의 동시 시술 수가는 70%가 유지됩니다. 적용방법이 복잡하고 모든 회원들이 자세히 알기 못하는 것으로 파악되어 다시 공지드립니다. (2017.8.29. 보험소식 기사 재배포)

고시내용

(고시 제 2016-204호) 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술 시 수가 산정방법 (2016-11-01)

“건강보험 행위 급여/비급여 목록표 및 급여 상대가치점수』제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 [산정지침] (5)항에 의거 종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 70%를 산정토록 되어 있음. 이 때, 2가지 이상 수술이란 서로 다른 수술로 별도 소정점수의 산정이 가능한 경우를 의미함.”

(고시 제 2017-118호) 동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우 수가 산정방법 (2017-07-01)

“동일 피부 절개(또는 동일 경로) 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우는 「건강보험 행위 급여/비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 [산정지침] (5)에 적용되지 않는 사항으로, 제1 부위는 100%, 제2부위부터는 50% 산정을 원칙으로 함. 다만, 최대산정범위 및 산정방법에 대해 별도 고시가 있는 경우에는 해당 고시를 적용함”

청구 예시

동일한 치료(동일한 보험코드)를 동시에 하는 경우 추가적인 치료는 50% 청구가 가능합니다.

• 예1) 두 개의 동맥류에 대하여 단순 코일색전술을 하는 경우 100% + 50% (150%), 세 개 이상의 동맥류를 치료한다면 최대 200%까지 청구   할 수 있습니다.
• 예2) 동정맥기형이나 뇌종양에 대하여 서로 다른 두 개의 공급동맥으로 접근하여 색전술을 하는 경우 100% + 50% (150%)를 청구할 수 있습니다. 예3) 스텐트 설치술이나 풍선혈관 성형술을 두개강내 내경동맥과 중대뇌동맥의 협착에 대하여 동시에 하는 경우 100% + 50% (150%)를    청구할 수 있습니다.

2가지 이상의 치료(서로 다른 보험코드)를 동시에 하는 경우 추가적인 시술은 70%를 청구할 수 있습니다.

• 예1) 두 개의 동맥류에 대하여 각각 단순 코일색전술과 보조물지지 코일색전술을 동시에 하였다면 100% (보조물지지 색전술) + 70% (단순색전술)로 계산하여 170%를 청구할 수 있습니다.
• 예2) 세 개의 동맥류에 대하여 2개는 단순 코일색전술, 한 개는 보조물지지 코일색전술을 하였다면 100% (보조물지지) + 70% (단순) + 50% (단순)로 계산하여 220%를 청구 할 수 있습니다.
• 예3) 두개강외 내경동맥에서부터 중대뇌동맥까지의 급성폐색에 대하여 혈전제거술을 하였다면 100% (두개강내혈관) + 70% (두개강외혈관)로 계산하여 170%를 청구할 수 있습니다.
• 예4) 두개강외 내경동맥에서부터 중대뇌동맥까지의 급성폐색에 대하여 혈전제거술과 혈관성형술을 하였다면 100% (혈관성형술) +70%(혈전제거술-두개강내혈관) + 70% (혈전제거술-두개강외혈관)로 계산하여 240%를 청구할 수 있습니다.
• 예5) 경동맥 스텐트 설치술 후 후교통동맥과 전교통동맥의 동맥류에 대하여 각각 단순 코일색전술과 보조물지지 코일색전술을 하였다면 100% (보조물지지 코일) + 70% (단순 코일) + 70%  (경동맥스텐트)로 계산하여 240%를 청구할 수 있습니다.

다른 보험관련 소식이 궁금하다면 http://www.ksin.or.kr/bbs/?code=insurance

본인이 시행한 시술에 대해 보험 적정성이 궁금하다면 http://www.ksin.or.kr/evaluation/intro.php